Hội thảo chuyên gia: Giải pháp nội khoa mới trong điều trị u xơ tử cung

Ngày 18/06/2019, Hội thảo chuyên gia “ Giải pháp trong điều trị u xơ tử cung” đã được VPĐD Zuellig Pharma tổ chức tại Tp.HCM. Hội Thảo có sự góp mặt của nhiều chuyên gia trong vào ngoài nước thảo luận về giải pháp mới trong điều trị nội khoa u xơ tử cung bằng Ulipristal acetate. 

Điều phối Hội thảo: 

Chủ tọa: GS.BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng – Chủ tịch Hội Nội tiết Sinh sản và Vô sinh Tp.HCM, Phó chủ tịch Hội Phụ Sản Việt Nam

Thành phần tham dự: 

• GS. Jacques Donnez – Đại học Université Catholique de Louvain, Vương quốc Bỉ
• TS.BS. Tạ Thị Thanh Thủy – Bệnh viện Phụ sản Mêkông
• TS.BS. Trần Nhật Thăng – Phụ trách khoa Phụ sản Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM
• PGS.TS.BS. Lê Hoàng – Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh

NỘI DUNG HỘI THẢO

Tại Hội thảo các chuyên gia đầu ngành thuộc lĩnh vực Sản phụ khoa tại các bệnh viện chuyên khoa và các chuyên gia nước ngoài cùng trình bài và báo cáo các ca lâm sàng. Qua đó các chuyên gia cùng thảo luận về phương pháp điều trị nội khoa u xơ cổ tử cung mới. Nội dung Hội thảo gồm 2 phần chủ đạo là:

• Phần báo cáo chủ đề: Điều trị nội khoa u xơ tử cung tại Việt Nam – Từ lý thuyết đến thực hành do TS.BS Tạ Thanh Thủy trình bày
• Phần báo cáo: Ulipristal acetate – chia sẻ 10 năm kinh nghiệm trong điều trị u xơ tử cung của GS. Jacques Donnez

Những điểm nổi bật trong từng nội dung được các chuyên gia báo cáo tại Hội Thảo như sau:

Điều trị nội khoa u xơ tử cung tại Việt Nam – Từ lý thuyết đến thực hành

TS.BS Tạ Thị Thanh Thủy công tác tại Bệnh viện Phụ Sản Mêkông đã báo cáo thực trạng bệnh lý u xơ tử cung và những ảnh hưởng của bệnh tại Việt Nam. Đồng thời TS. Thanh Thủy cũng chỉ ra hướng điều trị u xơ nội khoa theo khuyến cáo tại Việt Nam. Cụ thể:

U xơ tử cung – gánh nặng đối với bệnh nhân và xã hội

Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Phụ sản Mêkông và bệnh viện Hùng Vương, số ca mắc u xơ tử cung chiếm từ 6 – 10% tổng số bệnh nhân khám phụ khoa. Tại Bệnh viện Phụ sản Mêkông, có tới 10% ca phẫu thuật liên quan đến tình trạng u xơ tử cung. 

U xơ tử cung ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống và công việc của người bệnh. Khảo sát trực tuyến qua mạng internet trên những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi triệu chứng bệnh cho thấy:

• 43% bệnh nhân bị ảnh hưởng trong cuộc sống tình dục
• 27% chịu ảnh hưởng liên quan đến công việc
• 27% bệnh nhân chịu ảnh hưởng liên quan đến cuộc sống gia đình

Căn bệnh u xơ tử cung cũng dẫn đến gánh nặng kinh tế và xã hội. Người bệnh chịu các chi phí trực tiếp về dịch vụ y tế, thuốc men, phẫu thuật, suy giảm kinh tế do nghỉ ốm, nghỉ đi khám. 

Các hướng điều trị u xơ tử cung được khuyến cáo

TS.BS Tạ Thị Thanh Thủy đưa ra các phương pháp điều trị tại các quốc gia trên thế giới như Hoa Kỳ, Canada, Châu Âu và tại Việt Nam. Trong đó chú ý nhiều đến phác đồ điều trị bằng nội khoa. 

Tại Hoa Kỳ

Theo Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG), bên cạnh cắt tử cung, hướng điều trị nội khoa hỗ trợ tại quốc gia này gồm:

• Sử dụng thuốc đồng vận GnRH 2 – 3 tháng trước khi mổ nhằm giảm lượng máu mất, giảm thời gian phẫu thuật, giảm đau sau hậu phẫu, cải thiện huyết học. Phương pháp này tiềm ẩn tác dụng ngoài mong muốn, đặc biệt đáng lo ngại là gây loãng xương. 
• Tiêm vasopressin tại cơ tử cung để giảm lượng máu mất khi bóc tách khối nhân xơ. 
• Sử dụng các loại thuốc khác: Thuốc chẹn Aromatase, thuốc tránh thai, thuốc điều hòa progesterone, thuốc giảm đau không steroid.

Tại Canada

Phác đồ khuyến nghị gồm cắt tử cung hoặc điều trị bảo tồn bóc nhân xơ và dùng thuốc nội khoa. Hướng dẫn của Hiệp hội sản phụ khoa Canada khuyến nghị các hướng:

• Điều trị nội khoa cho phụ nữ có xuất huyết tử cung bất thường do u xơ bằng dụng cụ chứa Levonorgestrel (LNG – IUS), thuốc GnRH, thuốc điều hòa thụ thể progesterone (SPRMs), thuốc tránh thai, danazol, progestins.
• SPRMs và GnRH có hiệu quả cao đối với bệnh nhân u xơ có triệu chứng nặng nề. 
• Phương pháp Ulipristal acetate (UPA) được chấp thuận áp dụng tại Canada từ 2013.

Tại Việt Nam

Hướng dẫn điều trị chung của Bộ y tế:

• Phương pháp ngoại khoa: Cắt tử cung, bóc u xơ tử cung
• Phương pháp xâm lấn tối thiểu: Thuyên tắc động mạch tử cung, tắc động mạch tử cung dưới doppler, siêu âm dưới hướng dẫn của MRI, Đốt u xơ bằng năng lượng radiofrequency theo hướng dẫn của siêu âm.
• Điều trị nội khoa: Thuốc tiêm ngừa thai 3 tháng đối với tuyến huyện, các thuốc progestin, thuốc ngừa thai, GnRH và một số thuốc khác được áp dụng cho các bệnh viện tuyến thành phố. 

Qua tổng kết từ các nghiên cứu về phương pháp điều trị tại nhiều quốc gia, TS.BS Tạ Thị Thanh Thủy kết luận: 

Điều trị nội khoa u xơ tử cung được áp dụng để làm giảm triệu chứng bệnh và duy trì khả năng sinh sản. Các loại thuốc được đánh giá hiệu quả nhất cho mục tiêu điều trị nội khoa là thuốc đồng vận GnRH và SPRMs. Hai thuốc này có tác dụng tích cực trong giảm kích thước u xơ tử cung và cải thiện triệu chứng rong – cường kinh. Trong đó SPRMs chưa đóng vai trò chủ đạo trong điều trị u xơ tử cung tại Việt Nam.

ULIPRISTAL ACETATE – chia sẻ 10 năm kinh nghiệm trong điều trị u xơ tử cung

Phần nội dung này được trình bày bởi Gs. Jacques Donnez – Đại học Université Catholique de Louvain, Vương quốc Bỉ.

Tại sao cần thêm lựa chọn mới trong điều trị u xơ tử cung?

Theo Gs. Jacques Donnez có nhiều nguyên nhân đưa đến nhu cầu gia tăng phương pháp chữa trị u xơ tử cung:

• Chi phí chăm sóc bệnh nhân và chi phí cắt u xơ tử cung rất cao. Tại Hoa kỳ mỗi năm chi phí này chiếm hơn 2 tỷ USD. Bên cạnh đó chi phí về xã hội và kinh tế do u xơ lên đến hơn 34 tỷ USD/năm.
• Cắt u xơ có nhiều rủi ro: tử vong, tổn thương sâu tử cung, gây ra nhiều bệnh lý sau cắt. 
• Bóc tách u xơ: Nhiều rủi ro khi người bệnh cần bảo tồn khả năng sinh sản. Các rủi ro có thể gồm xuất huyết trong ca mổ, tổn thương tử cung, khiến tử cung không toàn vẹn, dính trong tử cung, vỡ chỗ khâu nối.
• Điều trị bằng progesterone sẽ làm tăng sự phát triển của khối u xơ.
• Chất điều hòa thụ thể Progesterone (SPRM) tác động lên u xơ có thể ức chế rụng trứng. 

Hiệu quả và tính an toàn của ulipristal acetate (UPA)

Ulipristal acetate là thuốc điều tránh thai khẩn cấp có tác dụng điều trị các triệu chứng u xơ tử cung từ mức trung bình đến nặng. Sử dụng UPA giúp điều hòa thụ thể progesterone. UPA được sử dụng với mục đích làm tăng chết tế bào tập trung và làm giảm mô nền trong khối u, giúp ngăn tái phát khi ngưng thuốc.

Gs. Jacques Donnez đã đưa ra những bằng chứng cho thấy UPA là phương pháp nội khoa có độ an toàn cao. 

Kết quả nghiên cứu PEARL I  và PEARL II cho thấy: 

• Nhóm bệnh nhân sử dụng UPA: tình trạng xuất huyết được kiểm soát trong và ngày, hiệu quả của thuốc kéo dài, bền vững. 
• Thể tích khối u xơ trong nhóm sử dụng UPA giảm dần theo thời gian. 
• Kết quả sinh thiết nội mạc tử cung trong cả 2 nghiên cứu đều cho thấy những thay đổi ở nội mạc tử cung đều lành tính và có thể đảo ngược. 

Nghiên cứu PEARL IV được tiến hành trong thời gian dài, trên bệnh nhân bị cường kinh liên quan u xơ tử cung. Liệu trình điều trị gồm 4 đợt, 12 tuần/đợt với UPA 5mg hoặc 10mg, thời gian nghỉ 2 tháng. Kết quả cho thấy:

• UPA kiểm soát xuất huyết nhanh, đạt vô kinh cao trong vài ngày. 
• Mức độ xuất huyết kinh nguyệt giảm sau mỗi đợt điều trị
• Thể tích khối u xơ giảm 38% sau đợt điều trị thứ nhất và giảm tối đa sau đợt thứ 2 trên bệnh nhân điều trị bằng UPA 5mg. 
• Nghiên cứu về việc điều trị u xơ bằng UPA với liều 10mg/ngày trong 3 năm, chia làm 8 đợt điều trị, 3 tháng/mỗi đợt được công bố trên tạp chí PLOS one cũng chứng minh độ an toàn và hiệu quả khi điều trị u xơ bằng UPA. Nghiên cứu được tiến hành dài hạn trên bệnh nhân tiền mãn kinh mắc u xơ và có triệu chứng bệnh xuất huyết nặng. Kết quả sinh thiết nội mạc tử cung cho biết hoạt tính phân bào rất thấp nhưng thay đổi là lành tính.

Nghiên cứu công bố trên RBM online (2018) đã chứng minh yếu tố gen có ảnh hưởng đối với khả năng đáp ứng đối với UPA. Cụ thể:

• Bệnh nhân đáp ứng tốt với UPA: Có các gen làm chết tế bào, giảm khả năng gắn kết tế bào, nhờ đó làm cho tế bào ít tăng sinh cũng như giảm sự sống còn của tế bào. 
• Bệnh nhân đáp ứng kém với UPA: Có gen duy trì khả năng sống sót của tế bào, duy trì khả năng tăng sinh của tế bào u xơ. 

Như vậy hiệu quả và an toàn của UPA trong điều trị nhiều lần đã được chứng minh qua các công bố khác nhau, trên các thay đổi lành tính và có thể đảo ngược tại bề mặt tử cung. 

Quy trình điều trị u xơ tử cung

Gs. Jacques Donnez cũng trình bày kinh nghiệm điều trị u xơ cổ tử cung có sử dụng UPA như sau:

Trường hợp vô sinh do u xơ: Bệnh nhân có buồng tử cung bị ảnh hưởng bởi u xơ, cần xác định vị trí u xơ và phân loại theo tiêu chuẩn FIGO:

– Tuýp 0: Khối u có cuống. Trường hợp này không điều trị nội khoa mà cần bóc tách.

– Tuýp 1: 

• Khối u < 3cm có thể thực hiện cắt dễ dàng
• Khối u từ 4 – 5cm: Có thể khó khăn trong phẫu thuật nên có thể cần điều trị nội khoa. Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt thì không cần phẫu thuật. Một số trường hợp sau điều trị nội khoa vẫn cần nội soi bóc tách u xơ, nhưng sẽ dễ dàng hơn vì khối u co nhỏ lại. 

– Tuýp 2 – 5: Tiếp cận theo hướng bảo tồn khả năng sinh sản, có thể điều trị nội khoa bằng UPA trong 2 đợt.  

• Những bệnh nhân đáp ứng tốt có sự phục hồi ở buồng tử cung sẽ được khuyến cáo thụ tinh thông thường hoặc thụ tinh ống nghiệm. Các báo cáo cho thấy có hơn 150 ca mang thai trở sau điều trị UPA.
• Những bệnh nhân buồng tử cung vẫn bị ảnh hưởng do khói u còn to hoặc khối u ban đầu quá to sau khi điều trị bằng UPA thì cần phẫu thuật.
• Phụ nữ tiền mãn kinh muốn bảo tồn tử cung: Bệnh nhân điều trị dài hạn và ngắt quãng bằng UPA. 
• Những bệnh nhân đáp ứng tốt: Ngưng điều trị nội khoa bằng UPA đến khi tái phát triệu chứng. Trường hợp tái phát bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng UPA.
• Bệnh nhân đáp ứng không tốt: Cần thực hiện phẫu thuật. 

Để giảm triệu chứng, tránh trì hoãn phẫu thuật cũng như giảm nguy cơ ca mổ nếu cần phẫu thuật, bệnh nhân được sử dụng SPRM. 

Vấn đề tổn thương gan khi sử dụng UPA

Sau khi có 5 trường hợp tổn thương gan nghiêm trọng liên quan đến UPA, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) đã tiến hành đánh giá tính an toàn của UPA trên gan.

Theo các nghiên cứu tại Anh và Tây Ban Nha, tỉ lệ dân số bị tổn thương gan cấp ở 2 quốc gia này lần lượt là 1.35/100000 người/năm và 3.01/100000 người/năm. Vì vậy, 5 trường hợp tổn thương gan nghiêm trọng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ trong tổng số 750000 phụ nữ đã sử dụng UPA, thậm chí còn thấp hơn tỷ lệ mắc ở dân số chung.

Ủy ban đánh giá các nguy cơ cảnh giác Dược (PRAC) kết luận UPA có thể làm tăng mức độ tổn thương gan ở một số trường hợp. Bệnh nhân cần được kiểm tra chức năng gan trước khi quyết định điều trị bằng UPA. Bên cạnh đó, bệnh nhân sử dụng UPA cũng được khuyến cáo nên kiểm tra chức năng gan trong trong 2 đợt điều trị đầu tiên

Ý kiến của chuyên gia

Qua chia sẻ về kinh nghiệm điều trị u xơ cổ tử cung bằng UPA của Gs. Jacques Donnez, các chuyên gia tại Hội Thảo đều ủng hộ và hoan nghênh việc kết hợp nghiên cứu UPA đa trung tâm tại Việt Nam. Các chuyên gia cũng đồng thuận khi có thuốc tại Việt Nam sẽ điều trị nội khoa u xơ cho bệnh nhân với UPA. 

Bên cạnh đó các chuyên gia cũng cho rằng, vấn đề biến đổi nội mạc tử cung nên được bác sĩ tư vấn ngay cho bệnh nhân khi bắt đầu dùng UPA.

Chia sẻ về hiệu quả điều trị u xơ với UPA cũng như những bài học kinh nghiệm liên quan đến phương pháp này, Gs. Jacques Donnez cho biết:

• Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng giảm chảy máu 96%. Tỷ lệ bệnh nhân giảm kích thước u xơ 80%. Tuy nhiên khó dự đoán đáp ứng tốt hay xấu trên bệnh nhân. 
• Cần theo dõi sát sao để có hướng điều trị phù hợp: Sau 1 đợt điều trị, nếu kích thước u xơ tăng sẽ dừng điều trị. Trường hợp kích thước không thay đổi có thể thảo luận với bệnh nhân về các chọn lựa điều trị khác. Nếu u xơ giảm kích thước nên tiếp tục điều trị. Sau 2 đợt điều trị có thể bắt đầu thực hiện chuyển phôi. 
• Sử dụng UPA không ảnh hưởng đến việc mang thai. 
• Sau 1 đợt điều trị nếu bệnh nhân vẫn vô kinh trong khoảng 5 – 6 tuần thì nên sử dụng norethisterone acetate (NETA) 10mg x 10 ngày. 
• Khi ngưng sử dụng UPA, nội mạc tử cung sẽ dừng tăng sinh. Mọi thay đổi ở nội mạc tử cung sẽ đảo ngược sau một vài tuần ngưng sử dụng thuốc.
• Bệnh nhân cần được đánh giá chức năng gan trước khi dùng UPA. Nếu kết quả gấp đôi giới hạn giá trị bình thường thì không được sử dụng thuốc. 
• UPA chống chỉ định đối với các trường hợp rối loạn chức năng gan.

THẢO LUẬN HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CHO 2 CA LÂM SÀNG

Bên cạnh việc thảo luận về hướng điều trị nội khoa mới bằng UPA, tại hội thảo các chuyên gia cũng thảo luận đánh giá về việc ứng dụng thực tiễn UPA trên 2 ca lâm sàng.

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân u xơ 44 tuổi, ở Yên Bái, đã có 2 con, đã điều trị bằng progestin nhưng không hiệu quả. Chỉ định điều trị là phẫu thuật cắt tử cung do đã 44 tuổi nhưng bệnh nhân không muốn cắt tử cung và mong muốn có thêm con.

=> Theo Gs. Jacques Donnez, với ca này cần nội soi cắt u xơ nếu u xơ thuộc nhóm 0 hoặc 1. Đối với u xơ nhóm 2 sẽ điều trị nội khoa. Đối với nhóm 3, 4 thì cần điều trị cho bệnh nhân mang thai không cần điều trị nội khoa do u còn nhỏ. 

Đối với việc sử dụng progestin của bệnh nhân trước đó, Gs. Jacques Donnez cho biết progesterone có 2 thụ thể alpha và beta. Sử dụng progestin sẽ làm kích thước khối u tăng lên, vì vậy thay vì điều trị progestin, có thể sử dụng thuốc kháng progestin hoặc SPRMs.

Ca lâm sàng 2:

Bệnh nhân 38 tuổi, chưa có thai, chảy máu bất thường ở tử cung kéo dài trong 3 tuần. Đã được cấp cứu Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM và giảm hẳn tình trạng chảy máu. Bệnh nhân vẫn đau vùng chậu rất nhiều. 

Tiền sử bệnh: 1 lần mổ nội soi u lạc nội mạc tử cung được 8 năm. Giấy xuất viện ghi nhận nguy cơ có vài nhân xơ nhỏ trong cơ và bệnh nhân được dặn nên có thai sớm. Bệnh nhân không được điều trị và vẫn đang mong có con. 

Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu rất nặng: Hb 53 g/L, Hct 17%, MCV 88 fL, MCH 27.6 pg, MCHC 314 g/L, RDW 16% y 

Thảo luận của các chuyên gia: 

• Cần cầm máu bằng thuốc kết hợp với việc truyền máu và truyền sắt. Việc tiêm GnRH đồng vận trong trường hợp này không cầm máu nhanh vì GnRH cần thời gian để cầm máu và có thể tiêm không đúng thời điểm. Do vậy, để cầm máu nhanh, việc nạo hút lòng tử cung có khi vẫn phải thực hiện nếu bệnh nhân đến trong tình trạng khẩn cấp và không có thuốc gì có thể cầm máu nhanh. 
• Ưu tiên vẫn là điều trị nội khoa vì bệnh nhân mong có thai, mặc dù có rất nhiều u xơ và thiếu máu. 
• Một tử cung đa u xơ với hình ảnh như răng cưa đưa vào lòng tử cung, nếu điều trị ngoại khoa gần như rất nhiều khả năng phải cắt tử cung. Việc sử dụng UPA là 1 giải pháp tốt trong trường hợp này vì sau 4 lần điều trị cách khoảng liên tiếp mỗi 3 tháng thì có nhiều trường hợp mang thai. Đây cũng là một cơ hội cho bệnh nhân. 
• Tại Việt Nam chưa có UPA, có thể sẽ sử dụng thuốc đồng vận GnRH, sau đó đánh giá đáp ứng. Nếu bệnh nhân có đáp ứng có thể bắt đầu điều trị hiếm muộn, chọc hút trứng, trữ phôi, khi tử cung ổn có thể rã đông phôi để chuyển phôi. Trường hợp không đáp ứng, bệnh nhân tiếp tục chảy máu, kích thước khối u không giảm thì phải cắt tử cung. Đề xuất bệnh nhân giải pháp mang thai hộ. 

Nguồn tham khảo: Nhà xuất bản Hồng Đức